後期研修医の鈴木です。
当科スタッフの大竹先生が、終末期患者のポリファーマシーについて発表されました。特に終末期においては、これまで行われてきた治療を継続することが必ずしも患者の利益に直結しない場合があります。薬剤を適切に整理するための考え方とその際のコミュニケーションの要点について、まとめています。
ポリファーマシーと「処方カスケード」の弊害
ポリファーマシー（Polypharmacy）は、一般に5〜6剤以上の服用を目安とされることが多いですが、単に薬剤数が多いことではなく、多剤服用に伴って健康上の問題が生じやすい状況にあることを定義した言葉です。薬剤が増加することで懸念されるのは、例えば転倒などの有害事象の増加や、服薬アドヒアランス（患者が治療方針の決定に賛同し、積極的に治療を受けること）の低下などです。また、入院や転院などで医療機関を移る際に情報共有のミスが起こりやすくなるリスクも無視できません。
ポリファーマシーで特に注意すべき点として、処方カスケード（Prescribing Cascade）の概念があります。これは、ある薬剤による有害事象を新たな病態と誤認し、それに対してさらに別の薬剤が処方されてしまう「処方の連鎖」を指します。例えば、抗コリン作用を持つ薬剤によって尿閉を来し、尿閉に対してα1ブロッカーを追加した結果、ふらつきが生じてリハビリテーションが困難になるケースであったり、Ca拮抗薬による浮腫に対して利尿薬を処方した結果、電解質異常を招くといったケースです。患者さんに症状が新しく生じたときには、まず既存の薬剤による副作用ではないかと常に疑う姿勢を持つことが大事です。
終末期における薬物動態の変化と治療目標の転換
高齢者や終末期の患者さんでは、加齢や病状の進行に伴って薬物動態が大きく変化します。具体的には、血流量や腎機能の低下、代謝・排泄能力の減退、さらには体脂肪率の増加による薬剤の蓄積が起こりやすくなります。特に緩和ケア領域の患者においては、栄養状態の悪化や粘膜障害による吸収障害が、薬剤間の相互作用リスクをさらに増大させます。
従来の臨床ガイドラインは比較的健康な状態にある患者さんを対象に作成されていることが多く、各疾患のガイドラインを機械的に全て適用すると、終末期の患者さんにとっては非現実的なケアプランになりかねません。したがって、患者さんの身体機能や予後に合わせ、画一的な治療から、QOL（生活の質）を重視した薬剤の最適化へと舵を切る必要があります。ここで重要となる概念が、デプレスクライビング（Deprescribing）、すなわち「処方の適正化」です。これは、専門家の監督下で不適切な薬剤を中止するプロセスを指し、介護施設の高齢者の死亡率や転倒者数が有意に減少したという報告もあります。
デプレスクライビングを実践するタイミングとツール
薬剤の減量や中止を検討すべきタイミングは、主に3つあります。
- リスクとベネフィットの逆転：薬剤の利点が、副作用のリスクを上回らなくなった場合。
- 予後と薬剤の効果が得られるまでの時間の不一致：薬剤の効果が得られるまでの時間が、予測される余命を超えている場合。
- 治療目標の不一致：現在の治療内容が、患者自身の望む目標と合致しなくなった場合。
特に2点目の予後と薬剤の効果が得られるまでの時間の不一致については、ビアーズ基準（AGS Breers Criteria）やSTOPP Criteriaなど複数の基準が公表されています。終末期においては、Time to Benefit（ePrognosis）というツールがおすすめです。例えば、予後1年以内の患者であれば厳格な血糖コントロールは不要である可能性が高く、予後6ヶ月以内であれば、心血管イベントの一次予防を目的としたアスピリンや骨粗鬆症治療薬の中止も選択肢に入ります。
しかし、適切な医学的判断があっても、現実には「臨床的惰性（クリニカル・イナーシャ）」が障壁となることがあります。これは、これまでの処方を変更することに心理的・組織的な労力を要するため、惰性で同じ処方を続けてしまう傾向を指します。継続的な外来の中でも、処方している薬剤の利益と害を定期的に検討する姿勢が重要です。
納得感を生むコミュニケーションの技術
デプレスクライビングは単なる作業ではなく、患者さんや家族との対話を行うプロセスです。多くの患者さんや家族は薬剤を「やめたくない」というケースが少なくありません。その心理の背景には、中止への不安や、「これまでは治療が大事だと言われてきた」というこれまでの経験との矛盾が存在します。このような認知的不協和（自分の中に矛盾する認知を抱え、ストレスを感じる状態）を解消するために、以下の3つのポイントを意識したコミュニケーションが推奨されます。
- ケアの最適化であることを伝える：薬剤の中止は「見放すこと」ではなく、「今の状態に最も合った最善のケアへの切り替え」であることを強調します。
- 副作用のリスクを具体的に話す：単に「多いから減らす」と言うよりも、「今の体力ではこの薬による副作用の懸念が強い」など判断の根拠を示す方が、患者さんは提案を受け入れやすい傾向にあります。
- 過去の治療を肯定する：かかりつけ医がこれまで大切に処方してきたという事実に共感しつつ、病態の変化に合わせて方針を更新することを説明します。
どうしても中止への抵抗感が強い場合には、無理にその場で方針を決定しようとするのではなく、「副作用の予兆が出たら中止する」といったリミットの設定や、共通の認識形成を優先しましょう。
ACP（アドバンス・ケア・プランニング）としての薬剤調整
薬剤の減量・中止に関する話し合いは、実はACP（アドバンス・ケア・プランニング）、すなわち将来の医療・ケアについて患者や家族と事前に話し合うプロセスそのものです。「どの薬を続けるか」という問いは、「今、何を大切にして過ごしたいか」という価値観の問いとも考えられます。病状の共有（ステージ1）、ケアのゴールの確認（ステージ2）、そして具体的な治療方針の決定（ステージ3）という3ステージプロトコルを意識することが、患者さん・家族と医療者の共同作業として薬剤調整を行う一助になるかもしれません。
不要な薬剤を整理することは、患者さんの負担を減らし、残された時間をより良く生きるための支援です。医師としての医学的根拠に基づいた判断を前提として、真に最適なケアを提供できるよう、患者さんの想いに寄り添う対話を重ねていきましょう。
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